Polohové reflexy, známé již z dřívějších neurologických vyšetření kojenců, jsou provokovaná reflexní držení těla a reflexní pohyby související s reakcí na určitou změnu polohy těla. Odpovídají dosaženému stupni vývoje, tzn. probíhají v různých fázích. Tyto fáze tvoří objektivní milníky vývoje.
Vzhledem k tomu, že se jedná o komplikované reakce, je z hlediska terminologie vhodnější hovořit o polohových zkouškách, nikoli o polohových reflexech.
V normálním vývoji korespondují fáze polohových reakcí s dosaženým stupněm fázické motoriky a lokomoce. Toto je nutné zdůraznit, protože polohové reakce v neurologickém vyšetření dítěte mohou rychle zprostředkovat velmi poučný obraz o vývojovém stavu dítěte.
Vztah vzorů polohových reakcí a ideálního motorického vývoje dítěte na příkladu trakční zkoušky
Pravidelně se provádí sedm polohových zkoušek, které jsou proveditelné již v novorozeneckém věku.
Vojtova zkouška (Vojta 1966/67/69)
Trakční zkouška (modikováno dle Vojty)
Zkouška Peiper-Isbert (Peiper-Isbert 1927)
Collisové vertikála (Collis 1954) (Collisové vertikála, modifikováno dle Vojty)
Collisové horizontála (Collis 1954) (Collisové horizontála, mod. dle Vojty)
Landauova zkouška (Landau, A., 1923)
Axilární vis
Vojtova zkouška
Provokační manévr: Nadzvednutí dítěte z polohy na břiše a rychlé překlopení do strany z vertikální do horizontální polohy.
1. fáze: 1.-10. týden
Pro klinické hodnocení je důležitější posouzení reakcí svrchních končetin.
Hodnocena je reakce svrchních končetin
Obě horní končetiny reagují Moro reakcí – objímací fáze, ruce jsou otevřeny.
Flexe svrchní dolní končetiny v kyčelním a kolenním kloubu, s dorzální flexí horního hlezenního kloubu
Pronace nohy a vějířovité roztažení prstců.
Extenze spodní dolní končetiny s dorzální flexí horního hlezenního kloubu, supinací a flexí prstců.
1. přechodná fáze: 11. - 20. týden
Odeznívá objímací fáze Moro reakce, paže jsou ještě abdukovány, ruce jsou otevřeny.
Na konci 1. přechodné fáze:
Horní končetiny jsou volně flektovány (jen při opakování nebo rozčilení se ještě na horních končetinách objevuje abdukční fáze Moro reakce).
Dolní končetiny postupně zaujímají flekční držení.
Prstce svrchní nohy již nejsou roztaženy.
2. fáze od zhruba 4,75 měsíců do konce 7. měsíce
Všechny končetiny zaujímají volné flekční postavení.
Ruce jsou otevřené, nebo volně zavřené.
Nohy jsou v dorzální flexi, většinou v supinaci.
Prstce jsou ve středním postavení nebo ve flexi.
2. přechodná fáze po 7. měsíci do konce 9. měsíce
Horní končetiny jsou volně flektovány, později volně předpaženy a upaženy.
Dolní končetiny jsou výrazně přednoženy, ustupuje flexe v kolenním kloubu.
Nohy jsou v dorzální flexi.
Prstce jsou ve středním postavení.
3. fáze po 9. měsíci do 13./14. měsíce
Svrchní končetiny jsou abdukovány.
Nohy jsou dorzálně flektovány.
U zdravého dítěte po dosažení stoje je Vojtova zkouška již jen obtížně hodnotitelná. Dítě dovede vědomě své držení těla i přes masivní aferenci modifikovat.
Poznámka Před provedením manévru musí být bezpodmínečně dítěti otevřeny ruce. Především v perinatální periodě a také v ranném kojeneckém věku dojde jinak ke stereotypnímu flekčnímu držení horních končetin, které by mohlo být nesprávně hodnoceno jako abnormální.
Trakční zkouška
Tato zkouška byla v diagnostice již několik desetiletí používána k hodnocení držení hlavy dítěte. Dítě bylo taženo z polohy na zádech do vertikální polohy v sedu. Dnes je dítě taženo do šikmé polohy (cca 45°ve vztahu k horizontále). V této labilní poloze je možné pozorovat reakci celého těla a končetin.
Je nutné dbát na vyvolání úchopového reflexu rukou. Z ulnární strany vložíme prst do ruky dítěte. Ostatními prsty uchopíme distální část předloktí dítěte, aniž bychom se dotýkali dorza ruky. Takovéto exteroceptivní dráždění by tlumilo úchopový reflex.
Výchozí poloha: Poloha na zádech, hlava na středu. Provokační manévr: Dítě je pomalu taženo do 45°.
1. fáze od 1. do konce 6. týdne
Hlava visí dozadu.
V perinatální periodě jsou dolní končetiny flektovány a lehce abdukovány.
Po uplynutí perinatální periody: inertní flekční držení dolních končetin (podobně jako v axilárním visu nebo v Landauově zkoušce v 1. trimenonu).
2. fáze od 7. týdne do konce 6. měsíce
Flexe hlavy s flekčním pohybem celého trupu.
Flexe dolních končetin.
2a-fáze (dokončený 3. měsíc):
Hlava a trup v jedné linii.
Dolní končetiny flektovány do středního postavení.
2b-fáze (ukončený 6. měsíc):
Hlava v maximální anteflexi.
Dolní končetiny jsou maximálně přitaženy k tělu.
3. fáze v 8. a 9. měsíci
Po 7. měsíci pozvolna ustupuje flekční držení hlavy, trupu a také dolních končetin. Od této chvíle dochází během manévru k aktivnímu přitahování kojence. Na dolních končetinách lze nejlépe pozorovat ústup flekčního pohybu na kolenních kloubech (semiextenze v koleni). Zadeček se stává opěrným bodem. Těžiště je aktivně přenášeno ve směru k hýždím.
4. fáze od 9./10. měsíce do 14. měsíce
Dítě se táhne nahoru.
Hlava zůstává v linii s trupem.
K flekčnímu pohybu dochází hlavně v lumbosakrální přechodové oblasti.
Dolní končetiny jsou abdukovány a v kolenních kloubech volně nataženy.
Poznámka: K posouzení 3. a 4. fáze by mělo být dítě klidné, protože jinak při jeho křiku dochází často k opistotonické hyperextenzi trupu.
Zkouška Peiper-Isbert
Výchozí poloha: V prvních 4-5 měsících poloha na zádech, pak poloha na břiše. Hlava ve středním postavení, ruce by měly být otevřeny.
Provokační manévr: U novorozenců a malých kojenců uchopujeme stehno více proximálně, u větších kojenců a malých dětí uchopujeme distální část stehna nebo kolenní kloub. Pak dítě náhle převrátíme do verikály hlavou dolů.
Šíje a trup až k thorakolumbálnímu přechodu napřímeny.
Ventrální flexe pánve povoluje.
3. fáze od 7. do 9./10./12. měsíce
Horní končetiny vzpaženy.
Ruce otevřeny.
Symetrické napřímení šíje a trupu až do lumbosakrálního přechodu.
4. fáze od cca 9. měsíce
Dítě se aktivně pokouší zachytit se a přitáhnout se k vyšetřujícímu.
V 1. trimenonu je paže kolmo k ose těla. Tento úhel se zvětší v 2. trimenonu postupně z 90 na 135°. Na konci 3. trimenonu dosáhne 160°.
Obecné poznámky k vybavení zkoušky Peiper-Isbert
Reakce dítěte je hodnocena v okamžiku zvednutí.
Před každým vyšetřením musí být otevřeny ruce, především u novorozenců a malých kojenců.
Dítě mladší 5 měsíců musí být bezpodmínečně vyšetřováno z polohy na zádech kvůli ještě přetrvávající ventrální flexi pánve.
Dítě starší 6 měsíců je výhodnější vyšetřovat z polohy na břiše, protože má pak méně možností zachytit se vyšetřujícího.
Collisové vertikála (Collis 1954, modifikováno dle Vojty)
Výchozí poloha: poloha na zádech. Provokační manévr: Dítě je drženo za koleno (u malých kojenců za stehno blíže kyčelnímu kloubu) a náhle zvednuto do vertikály hlavou dolů.
1. fáze od 1. týdne do konce 6./7. měsíce
Volná dolní končetina zaujme flekční držení v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu.
2. fáze od 7. měsíce
Volná dolní končetina zaujme volné extenční držení v kolenním kloubu, v kyčelním kloubu zůstává flexe.
Collisové horizontála (1954, modifikováno dle Vojty)
Provokační manévr: Dítě je drženo za paži a stejnostranné stehno proximálně blízko kloubu. Aby nedošlo k natažení kloubního pouzdra ramenního kloubu, je nutné počkat na „přivinutí“ dítěte, tzn. na okamžik, když se pokusí drženou paži přitáhnout k tělu.
1. fáze od 1. týdne do 12. týdne
V prvních 6 týdnech moroovská reakce na volné horní kočetině.
V 7. až 9. týdnu moroovská abdukce paží.
V 10. až 12. týdnu volná flexe volné horní končetiny.
Poznámka: Volné kopání volné dolní končetiny je v této době normální.
2. fáze od 4. do 6. měsíce
Volné předloktí do pronace.
Na konci 2. fáze: přibývá zatížení na opřené ruce.
Dolní končetina zůstává ve flekčním držení.
Poznámka: Druhá fáze – pronace volného předloktí - se objeví teprve tehdy, když je dítě schopno symetricky napřímit šíji v poloze na břiše a opřít se o lokty. Pronační postavení předloktí je vždy spojeno s dorzální flexí zápěstí a povolením pěsti. Konečná opora o dlaň (bez hyperextenze v lokti) spadá do stejného časového období, ve kterém zcela mizí uchopový reflex ruky a dítě je schopno fázicky radiálně uchopovat.
3. fáze od 8. do 10. měsíce
Abdukce volné dolní končetiny v kyčelním kloubu
Opora na zevní hraně nohy (8. měsíc, viz horní obrázek)
Opora o celou plosku nohy (začátek 4. trimenonu, viz spodní obrázek)
Poznámka: 3. fáze se objevuje současně se „standing reaction“. Objevuje se ve vývojové fázi, kdy je klinicky k dispozici vertikalizace. Dítě se nyní umí samo posadit a snaží se táhnout se nahoru.
Landauova reakce (Landau, A.: 1923)
Provedení: Dítě je drženo plochou dlaně pod břichem v horizontální poloze
1. fáze od 1. týdne do 6. týdne
Hlava lehce klesá.
Trup lehce flektován.
Horní a dolní končetiny lehce flektovány.
2. fáze od 7 týdnů do 3. měsíce
Symetrické napřímení šíje až k ose ramen.
Lehké flekční držení trupu.
Lehké flekční držení horních a dolních končetin.
3. fáze – dosažená v 6 měsících věku
Další symetrické napřímení trupu až do torakolumbálního přechodu.
Dolní končetiny v lehké abdukci volně flektovány (kyčel a koleno cca 90°).
Horní končetiny volně drženy.
Povolení flexe dolních končetin ve věku 7 měsíců.
4. fáze dosažená v 8 měsících věku
Dolní končetiny volně extendovány
Horní končetiny volně flektovány.
Poznámka: Při provádění a hodnocení této polohové reakce je velmi důležité dbát na to, aby dítě bylo klidné. Extenční držení dolních končetin, nebo držení trupu podobné opistotonu, které se objeví u křičícího dítěte, nemá žádnou výpovědní hodnotu. V době ukončené 2. fáze je dítě schopno symetrické opory o lokty a symetrického napřímení šíje v poloze na břiše. Přitom musí být sledována každá asymetrie trupu. Ukončená 3. fáze znamená schopnost držet páteř v ose. V této době musí dítě již fázicky radiálně uchopovat a v poloze na břiše se musí umět opřít o jeden loket a druhou horní končetinou uchopovat směrem dopředu.
Axilární vis
Provedení: Vertikální držení. Dítě je drženo za trup, hlavou vzhůru a zády k vyšetřujícímu. Je důležité dávat pozor, aby dítě:
nebylo zavěšeno za ramenní klouby
aby se vyšetřující nedotýkal svýmmi palci dolního okraje trapézu dítěte, protože tímto proprioceptivním stimulem by byla vyprovokována extenze dolních končetin.
1. fáze
Dolní končetiny v inertní flexi (podobně jako v Landauově 1. fázi a v trakční zkoušce v perinatální periodě).
2. fáze
Dolní končetiny jsou taženy k trupu – flekční synergie dolních končetin (držení podobné jako v Landauově reakci nebo v trakční zkoušce ve 2. fázi).
3. fáze
Dolní končetiny ve volním extenčním držení.
Nohy v dorzální flexi.
Poznámka: Přitažení dolních končetin k břichu ve 2. fázi odpovídá vývojové fázi ve spontánní motorice, kdy dítě v poloze na zádech přitahuje dolní končetiny k břichu a začíná spojovat nohy. 3. fáze se objevuje v době přípravy na stoj.
